ࡱ> OQNq`>bjbjqPqP0F::y,,,,$P$$`h!nu"6Ct Pn/,0d6"6"8C6"C D ,, WNIOSEK NALE{Y WYPEANI W CAAOZCI! Bdzin, dnia................................... ........................................................... (imi i nazwisko inwestora) .......................................................... (adres) .......................................................... (telefon) POWIATOWY INSPEKTORAT NADZORU BUDOWLANEGO W BDZINIE ul. MaBachowskiego 29, 42-500 Bdzin WNIOSEK O WYDANIE POZWOLENIA NA U{YTKOWANIE OBIEKTU BUDOWLANEGO (SAMOWOLA BUDOWLANA POWSTAAA do 31 grudnia 1994r.) Zgodnie z art. 49, art. 55 i art. 57 Prawa Budowlanego (ustawa z dnia 07.07.1994 roku  tekst jednolity: Dz.U. Nr 207 z roku 2003, poz.2016, z pzniejszymi zmianami) ZAWIADAMIAM |e w dniu .................................zostaBa zakoDczona budowa.................................................................... ................................................................................................................................................................... Adres inwestycji......................................................................................................................................... nr geodezyjny dziaBki ................................................................................................................................ A. Dane oglne obiektu B. Wyposa|enie obiektu 1. powierzchnia u|ytkowa........................ 1. instalacja wodna........................................................ 2. kubatura .............................................. 2. instalacja elektryczna................................................ 3. ilo[ izb (pokoje + kuchnie).................. 3. instalacja gazowa...................................................... 4. ilo[ mieszkaD...................................... 4. instalacja kanalizacyjna............................................. 5. pokrycie dachu..................................... - Bazienka.......................................................... 6. ilo[ kondygnacji.................................. - WC................................................................. 5. c.o. ......................................................................... C. Inne Numer i data pozwolenia na budow: Szamba ................................................................................................... PrzyBcza sieci gazowej wewntrznej ................................................................................................... Data rozpoczcia budowy & & & ..& & & & & & & & & & & ........................................................... Data zakoDczenia budowy & & & ..& & & & & & & & & & ............................................................... .........................F t D   Z n p @ f ˾}tk}_YSY hCJ h0a.CJhh0a.5CJaJheD5CJaJhv55CJaJhh5CJaJh_Ph0a.CJ^JhV8fh h4hiTCJOJQJ^JaJ h4h0a.CJOJQJ^JaJh_Ph,OJQJ^Jh_PhiTOJQJ^Jh_Ph0a.OJQJ^Jh_Ph0a.CJ^J h0a.CJh0a. h4MCJF r t 6 D  2 p @ d`gd$a$gd $f^fa$gdiT$f^fa$$da$$a$ $dha$gd4M> 02"*,4H$&V`v(>Ѻѳ⢛vvvpgh>gVh>gVCJ hpoCJh>gVhpoCJh>gVh<CJh>gVh0a.CJh"Ph0a.5aJ hR5aJ hhRh hRCJ hR5CJh=a}hR5 hR5h% hR5CJh=a}hR5CJ hRhRhR h0a.CJhV8fh0a.CJ^Jhr hr ^J% "j2,624.24@ $ & F da$gd  ^ `gdR $da$gdRgdRgdR$da$d@$&*+++++,-----T/Z0 & F d & F dgd$da$d$da$ d^ dgdpo $da$gdpo$ & F da$gd<................................................................... (podpis inwestora lub osoby przez niego upowa|nionej) ........................................................................... .................................................................... (podpis osoby przyjmujcej wniosek z zaBcznikami) (telefon kontaktowy) ZaBczniki: Inwentaryzacja obiektu wraz z instalacjami zawierajca ocen stanu technicznego obiektu oraz plan zagospodarowania dziaBki z zaznaczonymi odlegBo[ciami od granic dziaBek ssiednich. O[wiadczenie osoby uprawnionej potwierdzajce zdatno[ obiektu do u|ytkowania  druk Powiatowego Inspektoratu Nadzoru Budowlanego. ProtokB odbioru kominw (1 rok wa|ny) + kopia uprawnieD kominiarza. ProtokB odbioru wewntrznej instalacji gazowej (1 rok wa|ny) podpisany przez osob uprawnion + kserokopia uprawnieD budowlanych w zakresie instalacji gazowych + wpis do wBa[ciwej izby samorzdu zawodowego. ProtokB odbioru wewntrznej instalacji elektrycznej, o[wiadczenie elektryka o zdatno[ci do u|ytku (kopia uprawnieD budowlanych oraz [wiadectwo kwalifikacyjne  D do czynno[ci kontrolno  pomiarowych). O[wiadczenie o szczelno[ci szamba  kierownik budowy  razem z o[wiadczeniem pkt. 2. O[wiadczenie inwestora o zapewnieniu dostaw mediw: wody, gazu, energii. Inwentaryzacja geodezyjna powykonawcza o namierzeniu i naniesieniu obiektw na map zasadnicz (budynki, sieci, szambo)  mapa geodezyjna. Za[wiadczenie o przeznaczeniu dziaBki w planie zagospodarowania przestrzennego wystawione przez wBa[ciwy Urzd Miasta lub Gmin (w zale|no[ci gdzie usytuowana jest dziaBka). O[wiadczenia minimum dwch [wiadkw w kwestii daty wybudowania obiektu ([wiadkowie winni zgBosi si osobi[cie z dokumentem to|samo[ci w Powiatowym Inspektoracie Nadzoru Budowlanego w Bdzinie i zBo|y o[wiadczenia pisemnie w obecno[ci urzdnika). Kopia [wiadectwa charakterystyki energetycznej budynku ( nie dotyczy budynkw: 1) podlegajcych ochronie na podstawie przepisw o ochronie zabytkw i opiece nad zabytkami; 2) u|ywanych jako miejsca kultu i do dziaBalno[ci religijnej; 3) przeznaczonych do u|ytkowania w czasie nie dBu|szym ni| 2 lata: 4) niemieszkalnych sBu|cych gospodarce rolnej; 5) przemysBowych i gospodarczych o zapotrzebowaniu na energi nie wikszym ni| 50 kWh/m2/rok; 6) mieszkalnych przeznaczonych do u|ytkowania nie dBu|ej ni| 4 miesice w roku; 7) wolnostojcych o powierzchni u|ytkowej poni|ej 50 m2. OpBata skarbowa. Powy|sze dokumenty nale|y zBo|y w biaBej wizanej i opisanej teczce! **++++,----.`..P/T/n////V0X000T11122444N444446585V5R6h6l6J7L77799"=׾ĸ׾׬נךהה׈׾׾נ huCJ hCJ h?CJ hF.CJ h>gVCJ h9 CJ hv=CJ h@oCJ h#_CJ hOCJ hCJ heDCJ hCJ h0a.>*CJ h0a.CJhh>gVCJ h,g CJhh0a.CJUhh0a.CJ3Z00244V5l679X:;;<t<0==B>d>f>> $da$gddgddgd9 & F dgd9 & F dgd@o & F d"=$=.=0=<>>>B>`>d>f>>hh5CJ hCJ hF.CJ h&0[CJhSuh9 CJ h9 CJ h9 CJH* .:p). A!"#o$n% T@T Normalny$dha$CJOJQJ_HmHsHtHD@D NagBwek 1$ & F@&a$CJF@F NagBwek 2$$d@&a$5D@D NagBwek 3$$@&a$5CJF@F NagBwek 4$$d@&a$5V@V NagBwek 5$$d@&^a$ CJOJQJT@T NagBwek 6$d@&^5CJOJQJR@R NagBwek 7$$d@&a$5CJOJQJJAJ Domy[lna czcionka akapituTiT  Standardowy :V 44 la ,k, Bez listy yF#S"] SU5fgh   w D q -rC b6, :!23{h0000000000h0h0h00000000(0(0000000808000000000000 0 0 000000000000000000 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0  0 0000000 0 00 "=> " @Z0>!>{ 3:!T^!T^?S  {C 3{{ KDzi{ 5@u:c5@B8A<1^\xn^lGy5@'jS{|JLhh^h`.hh^h`o(. ^`OJQJo(-h^`OJQJo(hH-h^`OJQJ^Jo(hHohpp^p`OJQJo(hHh@ @ ^@ `OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohPP^P`OJQJo(hH ^`OJQJo(-hh^h`)hh^h`. hh^h`OJQJo(h^`OJQJo(hH-h^`OJQJ^Jo(hHohpp^p`OJQJo(hHh@ @ ^@ `OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohPP^P`OJQJo(hH ^`OJQJo(-hh^h`. 'jS{'jS{KD8A<1^lGy{ Bziu\x &%,g 9 @oF.0a.708?A/F4M"PYSiT>gV&0[#_V8fpopx[~v=O)r ,<uR)JeD4v5_P)@  DocumentSummaryInformation8FCompObjz  F(Dokument programu Microsoft Office Word MSWordDocWord.Document.89q