ࡱ> HJG[@bjbj0Fΐΐ$2$v VVVVV111qssssss$D"$n11111VV0 uuu1VVqu1quuVUGq]F 0v >T%G T%4T%11u11111S"111v 1111T%111111111 :WNIOSEK NALE{Y WYPEANI W CAAOZCI! Bdzin, dnia................................... ........................................................... (imi i nazwisko inwestora) .......................................................... (adres) .......................................................... (telefon) POWIATOWY INSPEKTORAT NADZORU BUDOWLANEGO W BDZINIE 42-500 Bdzin, ul. MaBachowskiego 29 ZGAOSZENIE O ZAKOCCZENIU BUDOWY Zgodnie z art. 54 i art. 57 Prawa Budowlanego (ustawa z dnia 07.07.1994 roku  tekst jednolity: Dz.U. Nr 207 z roku 2003, poz.2016, z pzniejszymi zmianami) ZAWIADAMIAM o zakoDczeniu budowy& & & & & & & & & & & & & & & .. ..................................................................... ................................................................................................................................................................... . Adres inwestycji......................................................................................................................................... nr geodezyjny dziaBki ................................................................................................................................ Roboty zostaBy wykonane na podstawie decyzji o pozwoleniu na budow z dnia............................................................Nr......................................................................................... wydanej przez............................................................................................................................................ A. Dane oglne obiektu B. Wyposa|enie obiektu 1. powierzchnia zabudowy .............................. 1. instalacja wodna........................................... 2. powierzchnia u|ytkowa................................ 2. instalacja elektryczna................................... 3. kubatura..................& & & & & & & & & & .. 3. instalacja gazowa......................................... 4. ilo[ izb (pokoje+ kuchnia) .......................... 4. instalacja kanalizacyjna................................ 5. ilo[ mieszkaD ............................................. - Bazienka............................................. 6. pokrycie dachu............................................ - WC..................................................... 7. ilo[ kondygnacji& & & & & & & & & & & .. 5. c.o. .............................................................. C. Inne Numer i data pozwolenia na budow: szamba ................................................................................................... wewntrznej instalacji gazowej ................................................................................................... Data rozpoczcia budowy ......................................................................................................................... Data zakoDczenia budowy ........................................................................................................................ ............................................................................................ F t D  2 ^ n p  > X #-.0ڿ팁{uokgc_X h<h<h4h9+h2MhR> heCJ hTCJ h CJh%hiCJ^J hiCJh2MhiCJ^J h2Mh7mCJOJQJ^JaJ h2MhiCJOJQJ^JaJh2Mhi5OJQJ^Jh2MhTOJQJ^Jh2MhiOJQJ^J hiCJhihThiCJ hR>CJF r t 6 D  2 p  > @ X $da$d$f^fa$$da$$a$gdR> $dha$gdR>.y0  $ & F da$$ & F da$gd|)gd'q $da$gd< $da$gd2Mgd2Mgd<d`$da$0`b Pj $DHJ`bd&RTV:<FHL &02:罷 hCJ h?6CJ h%CJ h4CJ h2MCJ h<CJh=a}h2M5 h45 h2M5 h5CJ h45CJh%h2M5CJh=a}h2M5CJ h2M5CJ h<5CJ<,,,,-J.2/4/L/N/////<000X22222233H333333333ƻϲϨόϛφϛ hCJ hyuCJ heCJh^hCJ h^CJ hi>*CJh|)hi>*CJhh|)CJhhiCJUhhiCJ hiCJ h4CJ h2MCJ h|)CJh2MhS CJh2MhiCJ h'qhi2,,,,--J.2/4/L/N//0N1X22 & F d & F dgd^$da$d$da$ d^ $da$$da$ (podpis inwestora lub osoby przez niego upowa|nionej) ........................................................................... .................................................................... (podpis osoby przyjmujcej wniosek z zaBcznikami) (telefon kontaktowy) ZaBczniki: Kserokopia prawomocnej decyzji o pozwoleniu na budow. O[wiadczenie kierownika budowy (zgodnie z art. 57 ust.1, pkt. 2) zBo|one na druku Powiatowego Inspektoratu Nadzoru Budowlanego. O[wiadczenie o szczelno[ci szamba  kierownik budowy  zgodnie z pkt. 2. Kopia rysunkw wchodzcych w skBad zatwierdzonego projektu budowlanego z naniesionymi iopisanymi zmianami lub projekt powykonawczy. Dziennik budowy (kopia+ oryginaB). ProtokB odbioru kominw + kserokopia uprawnieD kominiarza. ProtokB odbioru wewntrznej instalacji elektrycznej, o[wiadczenie elektryka o zdatno[ci do u|ytku (kopia uprawnieD budowlanych oraz [wiadectwo kwalifikacyjne  D do czynno[ci kontrolno  pomiarowych). O[wiadczenie inwestora o zapewnieniu dostaw mediw: wody, gazu, energii. Inwentaryzacja geodezyjna powykonawcza o namierzeniu i naniesieniu obiektw na map zasadnicz (budynki, sieci, szambo)  mapa. Dziennik budowy na gaz + decyzja ostateczna na wykonanie wewntrznej instalacji gazowej (kopia) + kserokopia uprawnieD kierownika budowy w zakresie instalacji gazowych + wpis do wBa[ciwej izby samorzdu zawodowego. ProtokB odbioru wewntrznej instalacji gazowej podpisany przez kierownika budowy oraz o[wiadczenie kierownika budowy o zdatno[ci do u|ytkowania + kserokopia uprawnieD budowlanych w zakresie instalacji gazowych + wpis do wBa[ciwej izby samorzdu zawodowego oraz kopie [wiadectwa kwalifikacyjnego  D do czynno[ci kontrolno  pomiarowych. Kopia [wiadectwa charakterystyki energetycznej budynku ( nie dotyczy budynkw: 1) podlegajcych ochronie na podstawie przepisw o ochronie zabytkw i opiece nad zabytkami; 2) u|ywanych jako miejsca kultu i do dziaBalno[ci religijnej; 3) przeznaczonych do u|ytkowania w czasie nie dBu|szym ni| 2 lata: 4) niemieszkalnych sBu|cych gospodarce rolnej; 5) przemysBowych i gospodarczych o zapotrzebowaniu na energi nie wikszym ni| 50 kWh/m2/rok; 6) mieszkalnych przeznaczonych do u|ytkowania nie dBu|ej ni| 4 miesice w roku; 7) wolnostojcych o powierzchni u|ytkowej poni|ej 50 m2. OpBata skarbowa  w wysoko[ci 25% opBaty umieszczonej na decyzji o pozwoleniu na budow (we wszystkich przypadkach z wyjtkiem budownictwa mieszkaniowego). Powy|sze dokumenty nale|y zBo|y w biaBej wizanej i opisanej teczce! 234<5<67:0;;f<<L=>>?R@T@@@ $da$gddgdyudgdSu & F dgd^ & F dgdyu & F d34:4v444v667$8H8Z88 99::.;0;L=======>> >>>>????8?>????R@T@@@ľķĮķĮ袜 hCJh9Nh5>*CJ hSu5CJ hS CJ h%CJ h=}CJhSuhSuCJ hSuCJH* h^ZCJ hSuCJ h]hCJ h":9CJ heCJ hiCJ hrCJ h|)CJ h^CJ hyuCJ hgkSCJ,.:p}. A!"#o$% ^ 2 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~_HmHnHsHtHT`T Normalny$dha$CJOJQJ_HmHsHtHDD  NagBwek 1$ & F@&a$CJF@F  NagBwek 2$$d@&a$5D@D  NagBwek 3$$@&a$5CJF@F  NagBwek 4$$d@&a$5VV  NagBwek 5$$d@&^a$ CJOJQJTT  NagBwek 6$d@&^5CJOJQJR@R  NagBwek 7$$d@&a$5CJOJQJJA J Domy[lna czcionka akapituTiT  Standardowy :V 44 la ,k , Bez listy PK![Content_Types].xmlj0Eжr(΢Iw},-j4 wP-t#bΙ{UTU^hd}㨫)*1P' ^W0)T9<l#$yi};~@(Hu* Dנz/0ǰ $ X3aZ,D0j~3߶b~i>3\`?/[G\!-Rk.sԻ..a濭?PK!֧6 _rels/.relsj0 }Q%v/C/}(h"O = C?hv=Ʌ%[xp{۵_Pѣ<1H0ORBdJE4b$q_6LR7`0̞O,En7Lib/SeеPK!kytheme/theme/themeManager.xml M @}w7c(EbˮCAǠҟ7՛K Y, e.|,H,lxɴIsQ}#Ր ֵ+!,^$j=GW)E+& 8PK!RY7mtheme/theme/theme1.xmlYMoE#F{oc'vGuرHF[x=ޝzvg53NjHH8PTj%.H 3kT\}yg CDHfP\ IC>i n$N4)߻UL>JeKK2e,/nEހbFZ͹ #ζKk_9 adZĈꔔK=.xMfdC6Nb-켱K\X" T30P's~Stу>G%M.O"Mry8E?ԥL#SCߜbGӣE|Eʀ'<{(Z"y'N<.Ev,I A6Nv&t"-=1c8U8")QHcBJK] .H0-uIlm2-fjqVf9P('suXmd)̪eY(G]Y䀰zoP nI xy "=kk|l1Q~6M%7_ǬZQ yٿ jmZx^(Q\gQ>BANT~jCoEA3d]dm2iVֵ褽Vl<s,>gÙ/ΫŋtvavDWCd(, ~{-0%M2&a: _PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 +_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!RY7mtheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK]  F03@"2@!8@0(  B S  ?EE0CC!!80 KDziZO{ 5@5@B|8A<1^lGy5@'jS{|JLhh^h`.hh^h`o(.t^`OJQJo(hH"t^`OJQJ^Jo(hHotpp^p`OJQJo(hHt@ @ ^@ `OJQJo(hHt^`OJQJ^Jo(hHot^`OJQJo(hHt^`OJQJo(hHt^`OJQJ^Jo(hHotPP^P`OJQJo(hH ^`OJQJo(- ^`OJQJo(-hh^h`OJPJQJ^J.hh^h`. hh^h`OJQJo( ^`OJQJo(-hh^h`. 'jS{'jS{KD8A<1^lGy{ BziZ \eKi'q4 |)9+?6":9R>2MgkS^6Yf]h7mSu<S r9NT}^Z=}%yu@HJ `` ` `@``$@``````,UnknownG* Times New Roman5Symbol3. * ArialY USABlackTimes New Roman?= * Courier New;WingdingsA BCambria Math"q&醓:fGM *M *!24d 2QHX?7m2!xx Bdzin dniaDariusz Kruczkowskiuser4         Oh+'0|   , 8 D P\dlt Bdzin dniaDariusz KruczkowskiNormaluser71Microsoft Office Word@7@2×p@Cpvu@UM՜.+,0 hp   UR Bdzin*   Bdzin dnia Tytu  !"#%&'()*+,-./012345689:;<=>@ABCDEFIRoot Entry F~UK1Table$%WordDocument0FSummaryInformation(7DocumentSummaryInformation8?CompObj  F0Dokument programu Microsoft Office Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q