ࡱ> EGD)`:7bjbj.>r,$C#V"X"X"X"X"X"X"$#ha&V|"|""vV"V">!`! %=+!V"#0C#!,&&!!&!p|"|" C# hD h WNIOSEK o wydanie zezwolenia na zajcie nieruchomo[ci Skarbu PaDstwa w zwizku z zamiarem umieszczenia na nieruchomo[ci nowego urzdzenia infrastruktury technicznej lub jego wymiany & & ..& & & & & & ...& & & dnia& & & & & & Inwestor & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & .. (peBna nazwa inwestora, adres) PeBnomocnik (je|eli jest ustanowiony) na podstawie peBnomocnictwa nr & & & & .& & & & & & & & & & & & z dnia& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & .& . (peBna nazwa, adres) telefon kontaktowy& & & .& & ...& & & & & . Starosta BdziDski wykonujcy zadania z zakresu administracji rzdowej W zwizku z planowan inwestycj, pn.& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & prosz o wydanie zezwolenia na zajcie nieruchomo[ci poBo|onej w & & & & & & & & & & & & ...& & & & & obrb& & & & & & & & & & & & przy ul& & & & .& & & & & .ozn. nr geod& & & & & & & & & & & & . ..& & & & & & & ..& & & & & & & ..karta mapy& & & & & , w celu umieszczenia nowego urzdzenia infrastruktury technicznej lub jego wymiany (odpowiednie zaznaczy). Okre[lenie parametrw urzdzenia infrastruktury technicznej do naliczenia opBaty za zajcie terenu (poda sum dla wszystkich zajmowanych nieruchomo[ci Skarbu PaDstwa): 1. Rodzaj urzdzenia infrastruktury technicznej& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . /kanalizacja, woda, c.o., gaz, teletechnika, energetyka/ 2. DBugo[ urzdzenia infrastruktury technicznej& & & & & & & & & & & & & & & & & & ..[m], 3. Ilo[ studzienek& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & .....[szt.], 4. Powierzchnia rzutu poziomego komory wodocigowej& & & & & & & & & & .& & & .& ..[m2], 5. Powierzchnia rzutu poziomego komory ciepBowniczej& & & & & & & & & & .& & .& & ...[m2], 6. Ilo[ szaf sterowniczych& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & ..& .& & [szt.], 7. Ilo[ sBupw& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & .[szt.], $p 2 & ( * h |    X HJXZļzrjhsh8\5hshf5hf5CJaJh8\5CJaJhfCJaJh'h8\6CJaJh'h'6CJaJh'CJaJh8\CJaJhfCJaJh8\CJaJ hfh8\ hHi5 h'5hfh8\5hfhf5>* h8\5>*hfh8\5>*)p 2 4   B D d f ( *  X Z JZ,$a$gd8\gd8\$a$gd8\:7*, v"$FLN26RHJdf̼ļ̧̰̈xpxhsCJaJhHiCJaJhHiCJaJh8\CJaJh'h8\56CJaJh8\5CJaJh~S5CJaJh'h8\6CJaJh@CJaJh'CJaJh8\CJaJhfCJaJh8\CJaJhsh8\5hsh8\5>*hshf5>*) "$LN:RTlngd8\$a$gd@$a$gdf(*(p(r(t((((())~))))))****$*&*0*2****t++B,D,,,,,,,-(---.R/|//hq}d5CJaJh8\5CJaJh CJaJh@CJaJh CJaJh@h8\CJaJh8\CJaJh'CJaJUhsCJaJhHiCJaJh8\CJaJh8\CJH*aJ: 02p(r(())),*.**t+v++++../L00X1$a$gd8\gd8\$a$gd@8. Ilo[ podpr& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & [szt.] 9. Powierzchnia strefy kontrolowanej& & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & .& & .[m2], 10. Powierzchnia stacji redukcyjno-pomiarowej& & & & & & & & & & & & & & & ..& ....& ..[m2], 11. Powierzchnia ukBadu zaworw upustowych& & & & & & & & & & & & & ..& .& ..& & & .[m2], 12. Ci[nienie lub napicie& & & & & & & & & & & & & & & & & & .& .& & & & ..& .[Pa lub kV] /gaz, energetyka/ Planowany termin zajcia nieruchomo[ci & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . Ponadto o[wiadczam, |e zgodnie z art. 23 ust.1 ustawy z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych (tekst jedn. Dz.U. z 2014r. poz. 1182 z pzn. zm.) wyra|am zgod na przetwarzanie moich danych osobowych do dziaBaD zwizanych z realizacj powy|szego wniosku. O[wiadczam, |e zobowizuj si do uiszczenia opBaty za umieszczenie nowego urzdzenia infrastruktury technicznej lub jego wymiany, ustalonej zgodnie z zarzdzeniem Starosty BdziDskiego Nr 1/2015 z dnia 05.01.2015r. podpis wnioskodawcy& & & ..& & & & & & & & & & & & & . Uwagi: W przypadku ustanowienia peBnomocnictwa nale|y doBczy peBnomocnictwo inwestora  peBnomocnictwo nie podlega opBacie skarbowej na podstawie art. 2 ust.1 lit. h ustawy o opBacie skarbowej / tekst jedn. Dz.U. z 2014r. poz. 1628 z pzn. zm./. Projekt przebiegu trasy na mapie do celw projektowych /2 egz./ wraz z aktualnym wypisem z ewidencji gruntw i budynkw. W przypadku usunicia awarii urzdzenia infrastruktury technicznej inwestor przedkBada przebieg trasy na aktualnej mapie zasadniczej z uwidocznionymi granicami nieruchomo[ci. Wniosek nie podlega opBacie skarbowej na podstawie art.2 ust.1 lit. h ustawy o opBacie skarbowej /tekst jedn. Dz.U. z 2014r. poz. 1628 z pzn. zm./. ///////V1X11111111111l222@3L3X3Z3p3ɾɳyk_V_MDM_h3 6CJaJhj#6CJaJh<6CJaJh h8\6CJaJh hs5>*CJaJh8\5>*CJaJhr,5>*CJaJh h@5>*CJaJh@5>*CJaJhf5>*CJaJh8\5>*CJaJh h@CJaJh h8\CJaJhfCJaJh8\CJaJh8\5CJaJh@5CJaJhD5CJaJX1111111134556660727476787:7$a$gd $ & Fa$gdq}dgd8\ ^ gdfp3r33333344Z4\4446666666 77$70767:7ֻឧh8\hIH6CJaJh h 6CJaJh8\CJaJh CJaJh h CJaJhGCJaJh h8\CJaJh3 6CJaJh h8\6CJaJhj#6CJaJ,1h. A!"#$% D@D 8\NormalnyCJ_HaJmHsHtHJAJ Domy[lna czcionka akapituPiP  Standardowy4 l4a ,k, Bez listyr > YZ%-HIJxyz^_`PQ)*uvTU  T U / < #mnopqt0000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000 0 0 00000000000 YZ-HI^_PQ)*uvTU  T U / < #mnopqt000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000 @00/p3:7 X1:7:7l,R$㉛jzP#,@0(  B S  ?r+ - D H _ c EI`dt z&+`n  qrOPO P   J K e g p KLgit pZ$%,Jy*{Z Eqtt7ngL ^`6hH. ^`hH. pp^p`hH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH. PP^P`hH.7ng' 50щ0RT00A9W@3 ' r,7IH~S8\q}dHiTnryDf@pJG j#<s@8S'|r (UnknownGz Times New Roman5Symbol3& z Arial"qUC1UC1q *gYY!24jj 2QHP(?8\2WNIOSEK bdlugokeckamkoj Oh+'0p   , 8 DPX`hWNIOSEK bdlugokeckaNormalmkoj2Microsoft Office Word@F#@Mv@^׏=+@^׏=+Y՜.+,0  hp   Starostwo Powiatowe w Bdziniej' WNIOSEK Tytu !"#$%&'()*+,-./012356789:;=>?@ABCFRoot Entry Fn=+H1Table &WordDocument.>SummaryInformation(4DocumentSummaryInformation8<CompObjz  F(Dokument programu Microsoft Office Word MSWordDocWord.Document.89q