ࡱ> HJG.5bjbj2s2s.<PPl,$:::::MMM$5NMIMMM::UM^::Mv` :7k0,0  |MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM :WNIOSEK o wydanie zezwolenia na zajcie nieruchomo[ci Skarbu PaDstwa w zwizku z zamiarem umieszczenia na nieruchomo[ci nowego urzdzenia infrastruktury technicznej lub jego wymiany & & ..& & & & & & ...& & & dnia& & & & & & Inwestor & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & .. (peBna nazwa inwestora, adres) PeBnomocnik (je|eli jest ustanowiony) na podstawie peBnomocnictwa nr & & & & .& & & & & & & & & & & & z dnia& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & .& . (peBna nazwa, adres) telefon kontaktowy& & & .& & ...& & & & & . Starosta BdziDski wykonujcy zadania z zakresu administracji rzdowej W zwizku z planowan inwestycj, pn.& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & prosz o wydanie zezwolenia na zajcie nieruchomo[ci poBo|onej w & & & & & & & & & & & & ...& & & & & obrb& & & & & & & & & & & & przy ul& & & & .& & & & & .ozn. nr geod& & & & & & & & & & & & . ..& & & & & & & ..& & & & & & & ..karta mapy& & & & & , w celu umieszczenia nowego urzdzenia infrastruktury technicznej lub jego wymiany (odpowiednie zaznaczy). Okre[lenie parametrw urzdzenia infrastruktury technicznej do naliczenia opBaty za zajcie terenu (poda sum dla wszystkich zajmowanych nieruchomo[ci Skarbu PaDstwa): 1. Rodzaj urzdzenia infrastruktury technicznej& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . /kanalizacja, woda, c.o., gaz, teletechnika, energetyka/ 2. DBugo[ urzdzenia infrastruktury technicznej& & & & & & & & & & & & & & & & & & ..[m], 3. Ilo[ studzienek& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & .....[szt.], 4. Powierzchnia rzutu poziomego komory wodocigowej& & & & & & & & & & .& & & .& ..[m2], 5. Powierzchnia rzutu poziomego komory ciepBowniczej& & & & & & & & & & .& & .& & ...[m2], 6. Ilo[ szaf sterowniczych& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & ..& .& & [szt.], 7. Ilo[ sBupw& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & .[szt.], $p 2 & ( * h |    X HJXZļzrjhsh8\5hshf5hf5CJaJh8\5CJaJhfCJaJh'h8\6CJaJh'h'6CJaJh'CJaJh8\CJaJhfCJaJh8\CJaJ hfh8\ hHi5 h'5hfh8\5hfhf5>* h8\5>*hfh8\5>*)p 2 4   B D d f ( *  X Z JZ,$a$gd8\gd8\$a$gd8\*, v"$FLN26RHJdf̼ļ̧̰̈xpxhsCJaJhHiCJaJhHiCJaJh8\CJaJh'h8\56CJaJh8\5CJaJh~S5CJaJh'h8\6CJaJh@CJaJh'CJaJh8\CJaJhfCJaJh8\CJaJhsh8\5hsh8\5>*hshf5>*) "$LN:RTlngd8\$a$gd@$a$gdf(*&p&r&t&&&&&''~''''''''((((((*(4(6((((x))F*H*****++:-h8\5CJaJh$h$CJaJh$h@CJaJh$h CJaJh$h8\CJaJh8\CJaJh:CJaJh'CJaJUhsCJaJhHiCJaJh8\CJaJh8\CJH*aJ5 02p&r&&'''0(2((x)z))))++-@..L/$a$gd8\gd8\$a$gd@8. Ilo[ podpr& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & [szt.] 9. Powierzchnia strefy kontrolowanej& & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & .& & .[m2], 10. Powierzchnia stacji redukcyjno-pomiarowej& & & & & & & & & & & & & & & ..& ....& . .[m2], 11. Powierzchnia ukBadu zaworw upustowych& & & & & & & & & & & & & ..& .& ..& & & .[m2], 12. Ci[nienie lub napicie& & & & & & & & & & & & & & & & & & .& .& & & & ..& .[Pa lub kV] /gaz, energetyka/ Planowany termin zajcia nieruchomo[ci & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . Ponadto o[wiadczam, |e zgodnie z art. 23 ust.1 ustawy z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych (tekst jedn. Dz.U. z 2016r. poz. 992) wyra|am zgod na przetwarzanie moich danych osobowych do dziaBaD zwizanych z realizacj powy|szego wniosku. O[wiadczam, |e zobowizuj si do uiszczenia opBaty za umieszczenie nowego urzdzenia infrastruktury technicznej lub jego wymiany, ustalonej zgodnie z zarzdzeniem Starosty BdziDskiego Nr 83/2016 z dnia 8 sierpnia 2016r. podpis wnioskodawcy& & & ..& & & & & & & & & & & & & . Uwagi: W przypadku ustanowienia peBnomocnictwa nale|y doBczy peBnomocnictwo inwestora  peBnomocnictwo nie podlega opBacie skarbowej na podstawie art. 2 ust.1 lit. h ustawy o opBacie skarbowej / tekst jedn. Dz. U. z 2015r. poz.783 z pzn. zm./. Projekt przebiegu trasy na mapie do celw projektowych /2 egz./ wraz z aktualnym wypisem z ewidencji gruntw i budynkw. W przypadku usunicia awarii urzdzenia infrastruktury technicznej inwestor przedkBada przebieg trasy na aktualnej mapie zasadniczej z uwidocznionymi granicami nieruchomo[ci. Wniosek nie podlega opBacie skarbowej na podstawie art.2 ust.1 lit. h ustawy o opBacie skarbowej /tekst jedn. Dz. U. z 2015r. poz. 783 z pzn. zm./. :-d-n-r-t-z-|--------J/L///////////`0ti^Ph hs5>*CJaJh8\5>*CJaJhr,5>*CJaJh h@5>*CJaJh@5>*CJaJhf5>*CJaJh8\5>*CJaJh h@CJaJh h8\CJaJhfCJaJh8\CJaJh](5CJaJhD5CJaJh@5CJaJh$5CJaJh8\5CJaJhq}d5CJaJL////////1233333$5&5(5*5,5.5$a$gd $ & Fa$gdq}dgd8\ ^ gdf`00041@1L1N1T1V1f1h1v111 22N2P2v2x2333444444455$5*5.5󻳻،όƌƃh8\hIH6CJaJh h 6CJaJh8\CJaJh CJaJh h CJaJhGCJaJh h8\CJaJh$6CJaJh:6CJaJh3 6CJaJhj#6CJaJh<6CJaJh h8\6CJaJ",1h. A!"#$% ^ 2 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~_HmHnHsHtHD`D 8\NormalnyCJ_HaJmHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituPiP  Standardowy4 l4a ,k , Bez listy PK![Content_Types].xmlj0Eжr(΢Iw},-j4 wP-t#bΙ{UTU^hd}㨫)*1P' ^W0)T9<l#$yi};~@(Hu* Dנz/0ǰ $ X3aZ,D0j~3߶b~i>3\`?/[G\!-Rk.sԻ..a濭?PK!֧6 _rels/.relsj0 }Q%v/C/}(h"O = C?hv=Ʌ%[xp{۵_Pѣ<1H0ORBdJE4b$q_6LR7`0̞O,En7Lib/SeеPK!kytheme/theme/themeManager.xml M @}w7c(EbˮCAǠҟ7՛K Y, e.|,H,lxɴIsQ}#Ր ֵ+!,^$j=GW)E+& 8PK!RY7mtheme/theme/theme1.xmlYMoE#F{oc'vGuرHF[x=ޝzvg53NjHH8PTj%.H 3kT\}yg CDHfP\ IC>i n$N4)߻UL>JeKK2e,/nEހbFZ͹ #ζKk_9 adZĈꔔK=.xMfdC6Nb-켱K\X" T30P's~Stу>G%M.O"Mry8E?ԥL#SCߜbGӣE|Eʀ'<{(Z"y'N<.Ev,I A6Nv&t"-=1c8U8")QHcBJK] .H0-uIlm2-fjqVf9P('suXmd)̪eY(G]Y䀰zoP nI xy "=kk|l1Q~6M%7_ǬZQ yٿ jmZx^(Q\gQ>BANT~jCoEA3d]dm2iVֵ褽Vl<s,>gÙ/ΫŋtvavDWCd(, ~{-0%M2&a: _PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 +_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!RY7mtheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] l <:-`0.5 L/.5l,R$㉛jzP#,@0(  B S  ?l- / F J Z^n pZ$%,Jy*{Z L _  ?BCKLSWkn n7ngL ^`6hH. ^`hH. pp^p`hH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH. PP^P`hH.7ngt 50щ0RT00A9W@:3 ' ](r,IH~S8\q}dHiTnryDf@$pJG j#<pvsln@0|lXX X XXXXXXX&UnknownG.Cx Times New Roman5Symbol3. .Cx ArialACambria Math"1IIq *gXX!24dd3QHP(?8\2!xx bdlugokeckapdudala Oh+'00x   ( bdlugokeckaNormalpdudala2Microsoft Office Word@@^m@(T@(TX՜.+,0 hp   Starostwo Powiatowe w Bdzinied  Tytu  !"#$%&()*+,-./012345689:;<=>@ABCDEFIRoot Entry F KData 1Table'WordDocument.<SummaryInformation(7DocumentSummaryInformation8?CompObj  F0Dokument programu Microsoft Office Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q